国家卫生健康委“十四五”规划全国重点课题 《“胸痹虽表现在心但他脏皆可为因”的研究与应对》课题结题报告——中医药战略学家杨俊耀

摘要:胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等脏。本课题旨在对“胸痹虽表现在心但他脏皆可为因”进行探讨,以供相关研究参考。

关键词:胸痹;脏腑辨证;五脏论治;临床验案

一、选题的意义、价值和理论支持

 1、选题的理论意义

胸痹心痛是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。现代医学相当于西医冠心病等疾病范畴。“胸痹虽表现在心但他脏皆可因”的研究与应对,有助于丰富相关理论研究内容,进一步完善理论研究体系。

 2、选题的实践意义和价值

胸痹是以胸部闷痛,甚则胸痛彻背、背痛彻心,喘息不得卧为主证的一种疾病。胸痹的临床表现所述最早见于《内经》。《灵枢·五邪》指出:“邪在心,则病心痛。”汉代张仲景《伤寒杂病论》正式提出“胸痹”的名称,并进行了专门的概述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,本虚标实。其病位在心,病机为心脉痹阻,病性多为本虚标实、虚实夹杂。本虚在气虚、气阴两虚及阳气虚衰,标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞。人体为有机整体,心及其余四脏机能失调,均可相因为病。根据本病的临床表现,现代医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病多参考本病辨证施治。“胸痹虽表现在心但他脏皆可为因”的研究与应对,其实践意义和研究价值显著。

 3、课题研究的理论支撑

“心痛”,病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”,病名最早见于《内经》,对本病的病因、一般症状及真心痛的表现坷有记载。《素问·藏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥病》“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现,“胸痹缓急”,即心痛时发时缓为其特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗大法,代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法,如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛,明代王肯堂《证治准绳·真心痛胃脘痛》明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别,对胸痹心痛的诊断是一大突破,在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香活血理气止痛治死血心痛。清代陈念祖《时方歌括》用丹参活血竹气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等,对本病均有较好疗效。

4、相关概念的界定

胸痹由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪、等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。本病证发生多与寒邪内侵,饮食失调,湿热内蕴、情志失节、劳倦内伤,年迈体虚等因素有关,病机有虚实两方面

二、课题研究的思路、目标和具体内容

1、课题研究思路

历代中医古籍对胸痹的记载为后世医家治疗胸痹奠定了基础。本病的产生与精神、年龄、体质、饮食等多种因素有关。本课题旨在对“胸痹虽表现在心但他脏皆可为因”的研究进行探讨,以供相关研究参考。

2、课题研究目标

胸痹心痛是由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸,气短,呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷、暑热及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。

3、课题研究内容

胸痹虽表现在心但他脏皆可为因”的研究与应对,具体研究内容如下:

①“正虚为本,邪实为标”与胸痹

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》所说:“失脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛者,以其阴弦故也”。有学者以为胸痹属虚证,虚多实少。病因是心气不足,应允不周,病位在心脏。有学者认为,胸痹的病机核心为本虚标实。本虚为心脾肝肾虚,心脉失养:标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹遏胸阳,阻滞心脉而为病。本虚以气阴两虚为最多见,标实以气滞血瘀为最多见。有学者认为胸痹的邪实,不外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积,而从中医病机理论分析,这些均属内生诸邪,为继发的第二病理因素。第一位的病理因素应当是正气亏虚,由于气、血、阴、阳的不足,产生以上诸邪。因此结合临床实际,七情所致之气滞血瘀、饮食所致之食积痰阻、感寒所致之寒凝伤阳,只是胸痹发作的诱因。本病发生,由正气亏虚,致实邪丛生,再因邪实而伤正如此恶性循环不己。在“标本”的问题上,中医的目光应当放在“本”上,只有抓住正气这个“本”,才能在复杂的病情中理出一个清晰的思路来。从上笔者认为其病因病机是上焦阳虚,机能减弱,直接影响血液循环,不通则瘸,呈现胸痹心痛症状;又因长期精神紧张,思虑太过,致使心肝气机阻滞,气机不畅,气滞血瘀,而致心脉痹阻,不通则痛;或因饮食不节,过食肥腻;或酗酒好饮,以致脾胃受损,纳运失常,痰湿内生,阻塞心脉,影响气血运行,不通则痛;或因年老体衰,肝肾阴血已伤,日久阴损及阳,心阳不振,每易导致心脉瘀寒不畅,加之气血渐衰,气虚不能行血,血瘀脉阻,不通则痛。故本已阳虚而又外感寒邪,阴寒内盛,气血凝滞,心脉不通,亦可发生疼痛。以上各种原因相互影响,又可导致痰浊内生,气滞血瘀,心脉痹阻或气血运行不畅,不能供养于心,而致心胸作痛。本病病位虽在于心,却与肝、肾、脾、胃诸脏腑密切相关。应当注意,阴阳气血失调是病之“本”,气滞血瘀、痰浊痹阻为“标”,故临床所见多为本虚标实,虚中夹实之证。

②“郁”与胸痹

朱丹溪首创六郁学说认为,即“气火痰食湿血(瘀)”。有学者认为胸痹的发病无不与这六郁有关,尤其与气血痰联系密切。a气郁影响胸痹的发生:现在的社会无论各方面,诸如:精神、生活、工作等各方面都承受着前所未有的压力,情志所欲不遂,直接影响着肝脏。若七情过激,情志不遂,肝气郁结,心之气血受阻,心络不和可发为心痹。因而情志之郁多影响肝调畅气机的功能而引起气郁,气郁更进一步影响心之气机,从而影响心主血脉的功能。b血瘀影响胸痹的发生:郁证多由情志失调引起。因郁致人体气血怫郁而产生血郁证,由于郁证而致气血怫郁,气血瘀而不影响心脏,“瘀血阻络,不通则痛”,心脉不通则心失养,致胸阳痹阻而生心痛,临床症状多以胸部刺痛,痛处不移为特征。c痰郁影响胸痹的发生:痰为百病之长,同时情志异常可影响人体气机,从而影响津液的运行和产生,形成痰郁,痰阻脉络,尤其阻滞心脏可发生本病。总之笔者认为相比较而言,气病为浅,血病为深,故叶天士有“初病在气,久必入血”之论。气、痰和瘀相比,瘀为血分,气为气分,但痰则既属气分又为血分且偏向于血分,因痰虽能随气升降,无处不到,但津血同源,津聚成痰、熬液成痰,而瘀血则相对固定。痰之所以能随气升,无处不到,责在其客居脉管之处居多,而血液与痰不同,主要是有脉管让其可依,可以理解为:痰似飞机跨行,血为火车有轨限行。然血瘀必有痰裹,痰瘀互结又多见证。胸痹患者之气郁痰浊往往出现较早,其后影响及血,方成气、痰、瘀互结之局。从三者的因果关系来看,常常气、痰浊在前,为因;而瘀血在后,为果。因此论治之时更强调痰浊的先导作用,突出化痰为主,佐以祛瘀,二者有所偏重,而非等量齐观,痰郁与气郁、血郁关系密切,其结果最终影响气血运行,影响胸痹的发生发展。

③“五脏相关”与胸痹

有学者认为“五脏相通,心脾相关”。概览现代中医界论治本病,往往强调心之血、阳、阴、气不足,瘀血、痰浊内阻的发病机能,而对于“整体观”这一根本观点有所忽视。胸痹的论治,决不能仅局限于心,而应立足于整体,着眼于五脏相关。《内经》谓“五脏相通,移皆有次”即为此义。《内经》论病,非常重视五脏相关作为指导:如“五脏六腑皆能令人咳,非独肺也”,无不体现这一思想。胸痹心痛,从古代文献中可以发现,是强调治五脏而非仅治心的。《金匮要略》云:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”以温补脾胃论治胸痹;明代王纶《明医杂著》云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”《医学入门》引《五脏穿凿论》云:“心与胆相通”等等。这些丰富而宝贵的经验,是值得我们继承,更可以促使我们对胸痹以及其他的病证有个广度与深度性的认知。有学者认为:病虽在心,而不能惟知治心,须着眼整体,推求致病之源,方是求本之道,推崇疏肝胆以宁心心病治肝胆,健脾胃以养心,肺痹以辅心等。有学者善调脾胃以治疗胸痹,治疗肾心痛,宜抓住肾虚为本,兼顾心痛的标,辨治肝心痛当首辨病位、脏腑与气与血与痰浊。因此笔者认为胸痹本病病位虽在心,却与肝、肾、脾、胃脏腑及胆、肠腑密切相关,主要为肾阴阳不足、心肺气虚、脾胃虚弱、心肝血虚及胆不净肠道菌群紊乱而产生的内毒素息息相关。这种“五脏六腑相关”的诊疗思想,正是目前我们许多医家临床中有所忽视的,需要加以强调。

④“毒邪”与胸痹

“毒”泛指对生物体有危害的性质或有这些性质的东西。中医认为主要是邪气亢盛,败坏形体即转化为毒。毒有外来邪毒和内生邪毒之分。《素问》云:“邪客于足少阴之络,令人卒心痛”。《诸病源候论》曰:“其久心痛者,是心之别络,为风之冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有,经久不瘥也。”这就是感受外来邪毒而发病。“邪之所凑,其气必虚”,经病、脏病日久,必然破坏人体的内环境,使痰、瘀等久恋不去,壅塞络道,郁而蕴蒸,凝聚化毒而内生邪毒。有学者认为胸痹心痛多因内毒而发,内毒系脏腑功能和气血运行失常使机体内的生理和病理产物不能及时排出,蓄积体内而成。而胸痹热毒形成大多经历3个阶段:脏腑功能失常,气血津液紊乱,最终至成毒邪犯心,损伤心络。毒邪易与火热痰瘀胶结,壅滞气血,损伤心络,络虚毒伏,发为心痛。毒邪最易与火相兼为病,且毒瘀更能郁而化火,灼伤血脉。

三、课题研究成果

胸痹心痛是以心为核心,涉及多个内脏受损的本虚标实病变,其本虚主要为肾阴阳不足、心肺气虚、脾胃虚弱、心肝血虚,标实多表现为气滞、血瘀、痰浊、寒凝、内生毒邪。由于五脏功能不足、气血津液等物质的敷布、运行、转输障碍,进而产生血瘀、痰浊等病理产物。血瘀为主者,虚证多为心肺气虚,治宜补益心肺,益气活血;实证多为肝失疏泄,气滞血瘀,治宜疏肝理气,活血化瘀。气滞为主者,一为肝气郁结;一为痰浊阻滞;主要责之于肝脾不调,导致气机升降阻滞,治宜疏肝健脾,涤痰化浊。以痰湿为主者,虽然涉及肺、脾、肾多脏器失调,但尤以脾虚生痰为主要病理机制,治宜健脾温肾宣肺。

1、从心论治

心为火脏,为阳中之阳,心以阳气为用,心阳推动心脏搏动,温通全身血脉。心脉的畅通,需心阳的温煦及推动作用。心阳不足,温煦推动乏力,若复感寒邪,阴寒凝滞,心血得寒则凝,心脉痹阻,不通则痛,发为胸痹。临床可见患者猝然心痛,多因感寒后发作或加重,兼见手足逆冷,冷汗自出,面色青黑,舌暗,苔薄白,脉弦紧。治则宜温通心阳、宣痹止痛。代表方为仲景瓜蒌薤白白酒汤。有学者曾选取100例冠心病心绞痛(寒凝心脉证)患者作为研究对象,对照组50例,根据患者病情采用单硝酸异山梨酯注射液静脉滴注治疗,观察组在西药治疗的基础上配合瓜蒌薤白白酒汤,结果显示观察组总有效率为92·0%,而对照组为76.0%。心脉的畅通,除心阳的温煦和推动外,亦需心阴的凉润和宁静作用,心阴不足,心阳偏亢,虚火内灼,心络失养,不荣则痛。患者常于夜间发作,症见心胸灼痛,五心烦热,口干咽燥,伴随心悸失眠,盗汗、便秘,舌红少苔或薄苔,脉细数或结代,临床多见于围绝经期女性。治则宜滋补心阴,养血和络。心主血脉,心阴不足,虚热灼伤血分,宜在滋阴基础上加入凉血散血之品,如:生地、赤芍、栀子之属,疗效显著。有学者收集心阴不足胸痹患者112例,用自拟凉血活血汤,其药物组成为:生地、麦冬、龟板、赤芍、丹参、生栀子、牡丹皮、生龙骨、生牡蛎。上方药1日2剂,每次取药300mL,连煎3剂,早、中、晚3次平均温服,服用2~3个疗程,对胸痹症状缓解总有率高达94.64%。心血运行,亦需心气推动,心气不足,鼓动乏力,心血因虚致瘀。症见心胸隐痛,心悸气短,动则加重,自汗出,神疲乏力,舌质淡暗,苔薄白,脉细弱。治宜益气养心,和络止痛,临床常用代表方为养心汤。若见舌唇紫暗,血瘀较甚者,宜配伍丹参、川芎、桃仁、红花等活血化瘀之品。有学者收集病例65例,其中养心汤组35例,复方丹参滴丸组(对照组)30例,均确诊为冠心病,治疗组总有效率94.3%,和对照组比较差异有显著性(p<0.05)。

 2、从肝论治

肝主疏泄,即肝气疏通、畅达全身气机,使脏腑经络之气的运行畅通无阻。王冰注《素问·五脏生成篇》“肝藏血、心行之”。心主行血,为一身血液运行的枢纽,肝藏血,为贮藏血液、调节血量的重要脏器。肝脏的疏泄有度,有利于心血的正常运行。在五行学说中,肝属木,心属火,肝为心之母,心为肝之子,肝病则母病及子,心病则子病及母。情志抑郁,郁怒伤肝,肝气郁结,疏泄失职,气机失调畅,气滞则心肝血瘀,痹阻心胸,心脉不和,发为胸痹。有学者于2020年3月至2021年3月选取其院内心内科门诊及病房,通过对400例胸痹心痛患者病因进行统计,其中有情志因素者288例,占比72%,因怒者182例,占比63%。现代动物实验研究显示,长期恼怒,忧思,以及精神紧张可致高级神经活动紊乱,引起垂体-交感-肾上腺系统调控异常,儿茶酚胺分泌量明显升高,引起血液系统高凝倾向,血小板聚集增加,另外,高级神经活动紊乱,使交感特异性通路调节异常,引起血管运动功能紊乱,血管紧张性增高,微循环严重障碍,心肌缺血缺氧导致心痛。临床可见心胸胀痛,时时欲太息,情志不遂时诱发或加重,嗳气或矢气后得舒。舌质暗淡或有瘀斑,脉弦细。临床治以疏肝解郁配伍活血化瘀之品,代表方为柴胡疏肝散加减。若肝郁日久化热者,宜加入丹皮、山栀子、黄连之品,兼见大便不通,酌加生大黄;兼头晕等肝阳上扰,可加天麻、钩藤等平肝熄风之品;伴随肝气乘脾,出现脘腹胀满、食少纳呆、便溏,宜配伍健脾运脾之药,如:茯苓、党参、白术等。有学者随机选取其院内门诊治疗的86例气滞心胸患者,对照组43例,口服常规西药,试验组43例,在西药基础上以柴胡舒肝散加味进行治疗,2组疗程60天,结果显示:试验组症状缓解总有率为93.02%,明显高于对照组76.74%。

3、从肺论治

心肺同居上焦,心主一身之血,肺主一身之气,血液的正常运行依赖于心气的推动,赖于肺气的辅助,宗气贯心脉而司呼吸,若肺气不足,行血无力,可致心血瘀阻,发为胸痹;肺以其气的宣发和肃降输布水液,故曰:肺主行水。外邪袭肺,肺失宣发,水液向上向外输布失常;肺失肃降,水液不能向下输布其他脏腑;均可导致脾气散精于肺的水液无法正常布散,聚于胸中,痹阻心脉,发为胸痹。《灵枢·本脏》最早论述了肺和胸痹的关系:“肺大而多饮,善病胸痹”。临床多见胸闷短气,咳嗽无力,或痰多,动则加重,咳泡沫痰等左心衰症状。有学者认为,胸痹之病,本虚标实,气虚血瘀。病位在心,涉及肺、肝、肾、脾等脏,尤以肺关系密切。其自拟方益气保丹饮治疗心肺气虚型胸痹,以黄芪、党参补益心肺之气,麦冬补益心肺之阴,气属阳,以阴中求阳,酸枣仁养心安神,丹参、檀香、砂仁行气活血,前胡、瓜蒌化痰开胸,炙甘草调和诸药,兼补中益气,培土生金。笔者以为,若因感受外邪而加重者,宜加入麻黄、杏仁等解表宣肺之品;若咳甚,喘憋不能平卧者,宜加入葶苈子、朴硝等泻肺行水之属;值得注意的是,临床上肺心病患者多为久病,正气亏虚,泻肺行水之品较峻猛,宜酌量使用。但我还认为,正是由于人体本身的统一性及人与自然界之间存在着既对立又统一的关系,所以对待疾病因时、因地、因人制宜,就成为中医治疗学上的重要原则。而湿热证学说为中医治疗开创了一种新的思路和方法。基于湿热病机在各种病变中的普遍意义,临床时要遵循如何把湿热清利以求畅达阻滞之气、血、津液、精、神,自然成为临床治疗的一个主要目标和基本原则。使用上方之前,应该是先用杏仁汤加减,清除整个体内的湿热后,再接着改用上方,可以事半功倍。

4、从脾胃论治

脾为“后天之本”,主运化,将饮食水谷转化为水谷精微和津液,并将其吸收转输到全身各脏腑。经云:脾与胃以膜相连……脾为胃行其津液者也。脾胃为人体“气血生化之源”,若饮食不节,嗜食肥甘厚腻,或劳倦失度,致脾胃损伤,水谷精微无以化生;或水湿停聚,聚湿生痰饮。《灵枢·经脉》云:脾足太阴之脉,其支者,复从胃,别上膈,注心中。心虽位居上焦,脾位居中焦,但其通过经筋、脉络紧密相连,相互影响。心属火,脾属土,属母子关系,脾病及心,子病及母。水谷精微无以化生,气血亏虚,无以上奉于心,则心脉不充,脉道滞涩,久则因虚致瘀,不荣则痛,发为胸痹,临床可见心胸隐痛,按之痛减,气短乏力、纳差,舌淡苔白,脉细涩无力;若脾失健运,聚湿生痰饮,痰浊痹阻心脉者,可见心胸闷痛,纳呆,痰多,大便溏,苔白腻,脉弦滑。治宜健脾益气,活血化瘀,四君子汤为基础方,随证加减。有学者抽样选取其门诊病人64例,对照组32例,采用口服单硝酸异山梨酯片,治疗组在对照组基础上加服其自拟方四君子汤合桃红四物汤化裁,药物组成:黄芪30克,党参15克,白术9克,茯苓9克,砂仁6克,丹参12克,桃仁12克,红花6克,川芎9克,降香10克,枳壳12克。其中,血脂高者加山楂、何首乌;血压高者加决明子、钩藤;肥胖者加海藻、泽泽;便秘者加火麻仁;夜寐欠安者加酸枣仁、五味子;心悸者加龙齿、茯神;汗出肢冷者加桂枝、附子。每日一剂。疗程结束后,治疗组症状缓解总有效率90.62%,对照组为68.75%,疗效显著(P<0.05)。

 5、从肾论治

《灵枢·经脉》云:肾足少阴之脉,其支者,从肺出,络心,注胸中。心居上焦属阳,在五行中属火;肾居下焦属阴,在五行中属水。心火下降于肾,肾水不寒;肾水上济于心,心火不亢。心为君火,肾为相火,《素问.五脏生成篇》云:“相火之下,水气承之;君火之下,阴精承之。“心肾两脏的功能通过经络相互关联,相互制约。肾藏先天之精,主生殖,为人体生命的本原。因此,人体的生、长、壮、老、已取决于肾精及肾气的盛衰。唐·孙思邈《备急千金方》云:“人年五十以上,阳气日衰,损与日增,心力减退”。因此,胸痹的发生和机体衰老,昂与肾精不足密切相关。有学者认为,冠心病患者存在不同程度的肾元匮乏,冠心病的发生,应以正虚为本、邪实为标,正虚责于患者年老,正气亏虚,五脏虚损,气血阴阳俱不足,但以肾元匮乏为要。认为胸痹发生肾虚为本,血瘀为标。有学者取30例冠心病患者,予六味地黄丸加减,配合单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片,15天为1个疗程,2个疗程后,患者症状缓解总有效率高达93.3%,故以肾论治胸痹心痛,临床疗效显著。

 四、几点思考

中医药的发展对胸痹心痛的治疗取得了很大成效,但对现代医学中冠心病的治疗依然处于辅助地位,不可代替西医西药的治疗手段。由于曲解了急则治其标,缓则治其本这些中医药学的真正内涵,加之西医药学百年长时期的冲击与渲染,在心血管疾病的急性期还主要是依靠西药及手术介入等的普世观的影响。其实,中医药对急性危重症的处置功效非凡,不比西医逊色。当然了,中医在诊疗象胸痹这类疾病时要四诊合参,结合现代科技成果的心电图、心肌酶以及心脏彩超等辅助手段,辨证施治时不可拘泥于某一脏腑、病位,五脏之间相生相克,相互为病,治疗时要兼顾他脏;病机多虚实夹杂,寒热错杂,故要充分辨证,选择适宜的理法方药。

但是从概念的内涵与外延上来认知,冠心病心绞痛并不等于中医之胸痹。胸痹面广,包括西医很多病,如冠心病心绞痛、心肌梗死、肺部疾病、胸膜疾病、食管疾病等,而冠心病心绞痛有时也无胸痹之症状。一般来讲只要符合胸痹之诊断标准,就可诊为胸痹。胸痹之病机,《金匮要略》称“阳微阴弦”,即本虚标实之证。冠心病心绞痛属于胸痹“阳微阴弦”之本虚标实之症者就可以用胸痹的治法治疗。又,冠心病心绞痛患者年过半百者多,此时患者阳气已开始衰减,痰浊,瘀血逐渐逐渐生成,此时患者多有本虚标实之证,所以其治疗以固本去标为主。但具体治疗时应根据当时辨证情况酌情加减,不可执一方而疗百病,不分表里阴阳,寒热虚实,一概治之,有时也可误病。